DENGUE HEMORRAGICO GRAVE Y SINDROME DEL SCHOCK DEL DENGUE-DHF-SSD

CONCEPTO
Es una variente del dengue que afecta preferentemente a la POBLABACION INFANTIL suele aparecer durante las epidemias del DENGUE CLASICO
La proporcion de casos en comparacion con el dengue leve es  MENOR  100:1-7.
Este sindrome parece una respuesta atipica a la infeccion normalmente la inmunidad frente a la enfermedad es de CORTA DURACION por lo que pueden existir reinfecciones  por cualquiera de los 4 serotipos del virus, el vector sigue siendo el mismo mosquito AEDES AEGYPTI  y el VIRUS la mayoria esVIRUS DEN 2, aunque los otros serotipos tambien pueden ser responsables.
EPIDEMIOLOGIA
Tiene distribuacion Mundial con especial relevancia en ASIA Y AMERICA IGUAL QUE EL CLASICO
pero la letalidad oscila actualmente entre 1-3% si el tratamiento es el adecuado
CLINICA
Con FIEBRE de inicio brusco dura 3-5 dias con una erupcion petequial o EQUIMOTICA

 se puede detectar HEPATOMEGALIA, POLIADENOPATIAS, CON TROMBOCITOPENIA
puede derivar en una inestabilidad hemodinamica schock, CID , hemorragias gastroinstentinales masivas
EL Shock  es el signo de peor pronostico
Otras complicaciones agudas son NEUMONIA,DERRAME PLEURAL,ENCEFALITIS, MIOCARDITIS.
DIAGNOSTICO
Se establece por el CUADRO CLINICO segun la OMS

• FIEBRE
• MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS
• TROMBOCITOPENIA 
• HEMOCONCENTRACION aumento del hematocrito por encima del 20% con evidencia de la permeabiliad vascular 

Es facil el diagnostico de dengue hemorragico en el contexto de una epidemia de dengue clasico 

y el diagnostico etiologico es lo mismo que el DENGUE CLASICO O LEVE.

TRATAMIENTO

Es fundamentalmente SINTOMATICO  , CORREGIR EL SCHOCK 

Hay algunos resultados favorables con el empleo de HEPARINA, 

los glucocorticoides SON INEFICACES.

La única medida efectiva para controlar el mosquito Aedes aegypti  es la eliminación de sus criaderos dentro de las viviendas.

Un criadero es todo recipiente artificial o natural que almacene agua.

SIN LARVAS NO HAY MOSQUITOS

CONCEPTO Y ETIOLOGIA DEL DENGUE

CONCEPTO
Es una enfermedad infecciosa aguda producida por un VIRUS en concreto un ARBOVIRUS

 transmitida por MOSQUITOS propia de areas tropicales y subtropicales de todo el Mundo , cuya incidencia es maxima tras la estacion de las lluvias.

Existen dos formas

• DENGUE CLASICO O LEVE
• DENGUE HEMORRAGICO o GRAVE  forma hemorragica o schok del dengue DFH-SSD

Es la unica arboviriasis para la cual no se ha identificado un reservorio animal

En los ultimos años se ha comunicado con mayor frecuencia  CASOS IMPORTADOS en viajeros  procedentes del SUDESTE ASIATICO,-TAILANDIA,INDIA,CHINA,AMERICA CENTRAL ,BRASIL,CARIBE,MEXICO,Y AFRICA. 

ETIOLOGIA

El virus pertenece a la familia FLAVIVIRIDAE serologicamente se han identificado 4 serotipos

• DEN 1
• DEN 2
• DEN 3
• DEN 4 

Al sufrir la enfermedad se adquiere inmunidad contra el serotipo responsable, pero no la producida por los otros tres- ESCASA INMUNIDAD CRUZADA.

EPIDEMIOLOGIA DEL DENGUE Y PROFILAXIS y TRATAMIENTO

DISTRUBION GEOGRAFICA
ES UNA ENFERMEDAD ENDEMICA  EN TODA EL AREA TROPICAL y en la mayoria de las areas subtropicales, especialmente en SUDESTE DE ASIA sobre todo las formas de dengue hemorragico y sindrome del shock del dengue DHF-SSD
Es un problema sanitario importante

La incidencia anual de casos es de  10 millones de casos y la variedad de DENGUE HEMORRAGICO  se registran miles de caos con una mortalidad del 5% .
Existen casos IMPORTADOS  EN EUROPA- ESPAÑA,ALEMANIA,ITALIA,ISRAEL  y  EE.UU.
Destacamos la introduccion y diseminacion del MOSQUITO AEDES ALBOPICTUS  en EEUU  y algunos paises mediterraneos -Albania, Italia a partir de importaciones de neumaticos usados desde ASIA.
TRANSMISION
El ciclo natural de la infeccion se establece entre el hombre y varias especies de los mosquitos AEDES

• A aegypti
• A albopictus

El mosquito rara vez vive en zonas por encima de 1200 m de altura , este mosquito esta cerca de comunidades humanas y mas en zonas rurales.

Se han descrito casos de transmision vertical del dengue

PROFILAXIS

NO SE DISPONE DE VACUNA EFICAZ CONTRA EL DENGUE existe una VACUNA TRETAVALENTE  EN FASE DE DESARROLLO

Las medidas de control son igual que la FIEBRE AMARILLA

• DESINSECTACION
• CONTROL DE MOSQUITOS
• EMPLEO DE MEDIOS QUE eviten las picaduras-ropas protectoras, repelentes, redes

TRATAMIENTO

Se basa solo en medidas de caracter sintomatico

OJO NO SE RECOMIENDA EL EMPLEO DE LA ASPIRINA COMO ANTIPIRETICO

Se prefiere el ACETOMINOFEN. 

DENGUE-CLINICA-DIAGNOSTICO-PRONOSTICO

El cuadro clinico es diferente segun sea

• infeccion primaria por un serotipo
• infeccion secundaria por otro serotipo
• infeccion de los casos importados-viajeros.

La incubacion dura 3-14 dias entre una semana de promedio con comienzo SUBITO,aumento de la TEMPERATURA,ESCALOFRIOS Y MIALGIAS INTENSAS -region lumbar y cervical y ARTRALGIAS de articulaciones mayores como las de la rodilla y la de cadera. es lo que llamamos como 

FIEBRE QUEBRANTAHUESOS. sobre todo mas tipico de los casos secundarios.

la fiebre persite 1 o 2 dias  luego desciende  para volver a subir al cabo de 2 dias. y durar en total una semana aproximadamente.

puede existir conjuntivitis y adenopatias generalizadas sin hepatomegalia ni esplenomegalia.

La bradicardia es relativamente frecuente 

En los casos primarios es mas comun que aparerezca EXANTEMA PRURIGINOSO parecedido a la escarlatina o al sarampion

Hay leucopenia con desviacion hacia a la izquierda

la alteracion biologica  mas habitual es la TROMBOCITOPENIA Y ANOMALIAS DE LA FUNCION HEPATICA.

En algunas EPIDEMIAS 

•  se registran casos con complicaciones  viscerales DIARREAS SANGUINOLENTAS , MIOCARDITIS o manifestaciones nerviosas como MENINGITIS,ENCEFALOPATIA
• En otras EPIDEMIAS el curso puede ser leve  y cura en pocos dias.

CUADRO CLINICO DE DENGUE IMPORTADO -VIAJEROS SE CARACTERIZA POR 

1. Fiebre alta
2. escalofrios
3. fatiga
4. cefalea grave
5. es mas raro la existencia de mialgias,artralgias,exantema

DIAGNOSTICO

Es basicamente clinico, es importante determinar el comienzo agudo y los dolores articulares

El diagnostico especifico es AISLAMIENTO DEL VIRUS EN LA SANGRE y la DEMOSTRACION DE LOS ANTICUERPOS que aparecen en el curso de la enfermedad.

PRONOSTICO

La letalidad del dengue es reducida con menos del 5%, PERO LA MORBILIDAD durante la epidemia es elevada  hasta el 90 %  LA RECUPERACION SUELE SER COMPLETA  al cabo de 2-4 semanas.

CONSEJOS A LOS PACIENTES CON HEPATITIS

• Evitar el consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades puede ser muy peligroso si tiene una hepatitis

• Seguir una dieta equilibrada en general sin restricciones , salvo en caso de cirrosis descompensada

• Se aconseja practicar ejercicio moderado

• No consumir medicacion sin supervision medica, incluso los productos naturales de herboristeria

• Seguir las recomendaciones de VACUNACION, las personas con infeccion por el virus de la HEPATITIS C  deben ser vacunadas de las HEPATITIS A Y B . Los RECIEN NACIDOS  hijos de madre con HEPATITIS B deben vacunarse al nacer, recibir INMUNOGLOBULINAS Y SEGUIR LA PAUTA DE VACUNACION

• En general se aconseja el uso del PRESERVATIVO  para evitar las enfermedades de transmision sexual ETS o tambien llamadas ITS. En caso de pareja estable infectada por el virus de la HEPATITIS C el riesgo de infeccion es muy bajo y las medidas preventivas deben ser valoradas por la pareja

• NO CONSUMIR DROGAS POR VIA PARENTERAL, en caso de consumo utilizar material desechable y no compartirlo con nadie

• REALIZACION DE PIERCING Y TATUAJES en centros con medidas higienicas correctas

• En caso de padecer una hepatitis , NO DONAR SANGRE, TEJIDOS U ORGANOS ni compartir utensilios de uso personal con otras personas, PROTEGER POSIBLES HERIDAS y evitar que otras personas contacten con su sangre. Si debe someterse a cualquier tecnica invasiva DEBE COMUNICARLO AL PERSONAL SANITARIO.

TRATAMIENTO DE LA GRIPE

EL Tratamiento se divide en

• tratamiento SINTOMATICO

Dirigido a paliar la fiebre y reducir los sintomas que acompañan a la infeccion

1. MEDIDAS GENERALES- Hidratacion ambiental y rehidratacion oral, reposo en cama
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Antitermicos y analgesicos-PARACETAMOL, AINES de accion corta EN <18 años se desaconseja el Acido acetilsalicilico por riesgo de Sindrome de Reye.
• Antitusivos como son DEXTROMETORFANO O LA CODEINA

no han demostrado su utilidad otros tratamientos como antibioticos,mucoliticos o descongestionantes nasales.

• Tratamiento especifico ANTIVIRALES

Estan aprobados para el tratamiento y la profilaxis de la gripe , pero en ningun caso reemplazan a la vacunacion, en ESPAÑA estan autorizados AMANTADINA , ZANAMIVIR. acortan la duracion de la enfermedad en adultos jovenes, PERO NO SE HA DEMOSTRADO EVITAR LA APARICION DE COMPLICACIONES  NI SER EFICACES EN EL TRATAMIENTO EN PACIENTES DE RIESGO.

FARMACOS DISPONIBLES

1. AMANTADINA Y RIMANTIDINA  como profilaxis y tratamiento del virus A con una eficacia del 70-90% en la prevencion de la enfermedad por el virus A. La RIMANTIDINA tiene mejor perfil de seguridad.
2. RIBAVIRINA actua frente a los dos tipos de virus A  y B su administracion en forma de aerosolterapia condiciona que sea un farmaco de dificil utilizacion.
3. INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA-ZANIMIVIR Y OSELTAMIVIR  En el tratamiento de la gripe A y B ,reducen la severidad y la duracion del proceso en un 60-65%, EFICIENCIA CUESTIONADA ADEMAS DE QUE TIENE UN ELEVADO COSTE, no se utiliza para la profilaxis , solo utilizar en el tratamiento de los pacientes con alto riesgo durante los brotes epidemicos.

LA PROFILAXIS ANTIGRIPAL CON FARMACOS ANTIVIRICOS  DURANTE LOS PERIODOS DE EPIDEMIA SOLO ESTA INDICADO EN ESTAS SITUACIONES

• Pacientes de alto rieesgo que no han sido vacunados
• Personal no vacunado que atiende o convive con pacientes de alto riesgo como son familiares o personas sanitario
• Vacunados con una respuesta inmunitaria insuficiente como los inmunodeprimidos
• Residentes y personal de instituciones cerradas en personas de alto riesgo independiente del estado vacunal 
• pacientes con riesgo elevado, donde la VACUNA  esta contraindicada por ALERGIA o ANAFILAXIA severa al huevo u otros componentes de la vacuna.
• tratamiento PREVENTIVO-VACUNA DE LA GRIPE

Inmunizacion activa mediante la administracion de la vacuna de la gripe

LA GRIPE-DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnostico del sindrome gripal es clinico y basado fundamentalmente en criterios epidemiologicos
La gripe es una infeccion AUTOLIMITADA con una amplia variabilidad en sus manifestaciones clinicas y en la severidad de las mismas
FORMAS CLINICAS

• rinotraqueitis no complicada-Se instaura de forma brusca con sintomas generales como fiebre elevada,cefalea intensa, artromialgias generalizadas,astenia,debilidad,postracion importante, sintomas digestivos-anorexia,nauseas y respiratorios -tos,dolor faringeo,hiperlagrimeo, congestion nasal, con una exploracion inespecifica. LA CURACION ES ESPONTANEA 6-10 DIAS, la temperatura se normaliza en 2-5 dias, el resto de los sintomas 5-7 dias y la TOS PUEDE PROLONGARSE  hasta 3-4 semanas.

• infeccion gripal complicada- Son mas frecuentes en los pacientes de riesgo y producen una elevada mortalidad . LAS COMPLICACIONES mas importantes son las PULMONARES, existen ademas otras complicaciones respiratorias como Otitis,sinusitis,bronquitis aguda, exacerbacion EPOC y asma. COMPLICACIONES NEUMONICAS DE LA GRIPE-por infecciones secundarias  bacterianas y viricas como  Neumoco,H.influenzae,Saureus.

•  y las COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES  descompensacion de enfermedades subyacentes,sindrome de Reye,miocarditis, pericarditis,sindrome de Guillen Barre,miositis,rabdomiolisis,mioglobinuria

Por la clinica se puede diagnosticar la gripe con un diagnostico de presuncion pero la seguridad de acertad es limitada por la similitud con otras viriasis respiratorias frecuentes, el diagnostico es mayor es un ambiente epidemico de gripe y por la presencia de fiebre y tos  en las primeras 48 horas, mientras que la odinofagia se asocia negativamente.

LABORATORIO

El diagnostico etiologico se realiza  mediente la identificacion directa del virus  o por la deteccion de ANTIGENOS VIRICOS, la mayoria de las veces no es necesario realizarlos

Se deben realizar sobre todo en los casos potencialmente GRAVES en pacientes con elevado riesgo y HOSPITALIZADOS y para estudio de la vigilancia epidemiologica.