CONSEJOS A LOS PACIENTES CON HEPATITIS

• Evitar el consumo de alcohol, incluso en pequeñas cantidades puede ser muy peligroso si tiene una hepatitis

• Seguir una dieta equilibrada en general sin restricciones , salvo en caso de cirrosis descompensada

• Se aconseja practicar ejercicio moderado

• No consumir medicacion sin supervision medica, incluso los productos naturales de herboristeria

• Seguir las recomendaciones de VACUNACION, las personas con infeccion por el virus de la HEPATITIS C  deben ser vacunadas de las HEPATITIS A Y B . Los RECIEN NACIDOS  hijos de madre con HEPATITIS B deben vacunarse al nacer, recibir INMUNOGLOBULINAS Y SEGUIR LA PAUTA DE VACUNACION

• En general se aconseja el uso del PRESERVATIVO  para evitar las enfermedades de transmision sexual ETS o tambien llamadas ITS. En caso de pareja estable infectada por el virus de la HEPATITIS C el riesgo de infeccion es muy bajo y las medidas preventivas deben ser valoradas por la pareja

• NO CONSUMIR DROGAS POR VIA PARENTERAL, en caso de consumo utilizar material desechable y no compartirlo con nadie

• REALIZACION DE PIERCING Y TATUAJES en centros con medidas higienicas correctas

• En caso de padecer una hepatitis , NO DONAR SANGRE, TEJIDOS U ORGANOS ni compartir utensilios de uso personal con otras personas, PROTEGER POSIBLES HERIDAS y evitar que otras personas contacten con su sangre. Si debe someterse a cualquier tecnica invasiva DEBE COMUNICARLO AL PERSONAL SANITARIO.

TRATAMIENTO DE LA GRIPE

EL Tratamiento se divide en

• tratamiento SINTOMATICO

Dirigido a paliar la fiebre y reducir los sintomas que acompañan a la infeccion

1. MEDIDAS GENERALES- Hidratacion ambiental y rehidratacion oral, reposo en cama
2. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• Antitermicos y analgesicos-PARACETAMOL, AINES de accion corta EN <18 años se desaconseja el Acido acetilsalicilico por riesgo de Sindrome de Reye.
• Antitusivos como son DEXTROMETORFANO O LA CODEINA

no han demostrado su utilidad otros tratamientos como antibioticos,mucoliticos o descongestionantes nasales.

• Tratamiento especifico ANTIVIRALES

Estan aprobados para el tratamiento y la profilaxis de la gripe , pero en ningun caso reemplazan a la vacunacion, en ESPAÑA estan autorizados AMANTADINA , ZANAMIVIR. acortan la duracion de la enfermedad en adultos jovenes, PERO NO SE HA DEMOSTRADO EVITAR LA APARICION DE COMPLICACIONES  NI SER EFICACES EN EL TRATAMIENTO EN PACIENTES DE RIESGO.

FARMACOS DISPONIBLES

1. AMANTADINA Y RIMANTIDINA  como profilaxis y tratamiento del virus A con una eficacia del 70-90% en la prevencion de la enfermedad por el virus A. La RIMANTIDINA tiene mejor perfil de seguridad.
2. RIBAVIRINA actua frente a los dos tipos de virus A  y B su administracion en forma de aerosolterapia condiciona que sea un farmaco de dificil utilizacion.
3. INHIBIDORES DE LA NEURAMINIDASA-ZANIMIVIR Y OSELTAMIVIR  En el tratamiento de la gripe A y B ,reducen la severidad y la duracion del proceso en un 60-65%, EFICIENCIA CUESTIONADA ADEMAS DE QUE TIENE UN ELEVADO COSTE, no se utiliza para la profilaxis , solo utilizar en el tratamiento de los pacientes con alto riesgo durante los brotes epidemicos.

LA PROFILAXIS ANTIGRIPAL CON FARMACOS ANTIVIRICOS  DURANTE LOS PERIODOS DE EPIDEMIA SOLO ESTA INDICADO EN ESTAS SITUACIONES

• Pacientes de alto rieesgo que no han sido vacunados
• Personal no vacunado que atiende o convive con pacientes de alto riesgo como son familiares o personas sanitario
• Vacunados con una respuesta inmunitaria insuficiente como los inmunodeprimidos
• Residentes y personal de instituciones cerradas en personas de alto riesgo independiente del estado vacunal 
• pacientes con riesgo elevado, donde la VACUNA  esta contraindicada por ALERGIA o ANAFILAXIA severa al huevo u otros componentes de la vacuna.
• tratamiento PREVENTIVO-VACUNA DE LA GRIPE

Inmunizacion activa mediante la administracion de la vacuna de la gripe

LA GRIPE-DIAGNOSTICO CLINICO

El diagnostico del sindrome gripal es clinico y basado fundamentalmente en criterios epidemiologicos
La gripe es una infeccion AUTOLIMITADA con una amplia variabilidad en sus manifestaciones clinicas y en la severidad de las mismas
FORMAS CLINICAS

• rinotraqueitis no complicada-Se instaura de forma brusca con sintomas generales como fiebre elevada,cefalea intensa, artromialgias generalizadas,astenia,debilidad,postracion importante, sintomas digestivos-anorexia,nauseas y respiratorios -tos,dolor faringeo,hiperlagrimeo, congestion nasal, con una exploracion inespecifica. LA CURACION ES ESPONTANEA 6-10 DIAS, la temperatura se normaliza en 2-5 dias, el resto de los sintomas 5-7 dias y la TOS PUEDE PROLONGARSE  hasta 3-4 semanas.

• infeccion gripal complicada- Son mas frecuentes en los pacientes de riesgo y producen una elevada mortalidad . LAS COMPLICACIONES mas importantes son las PULMONARES, existen ademas otras complicaciones respiratorias como Otitis,sinusitis,bronquitis aguda, exacerbacion EPOC y asma. COMPLICACIONES NEUMONICAS DE LA GRIPE-por infecciones secundarias  bacterianas y viricas como  Neumoco,H.influenzae,Saureus.

•  y las COMPLICACIONES EXTRAPULMONARES  descompensacion de enfermedades subyacentes,sindrome de Reye,miocarditis, pericarditis,sindrome de Guillen Barre,miositis,rabdomiolisis,mioglobinuria

Por la clinica se puede diagnosticar la gripe con un diagnostico de presuncion pero la seguridad de acertad es limitada por la similitud con otras viriasis respiratorias frecuentes, el diagnostico es mayor es un ambiente epidemico de gripe y por la presencia de fiebre y tos  en las primeras 48 horas, mientras que la odinofagia se asocia negativamente.

LABORATORIO

El diagnostico etiologico se realiza  mediente la identificacion directa del virus  o por la deteccion de ANTIGENOS VIRICOS, la mayoria de las veces no es necesario realizarlos

Se deben realizar sobre todo en los casos potencialmente GRAVES en pacientes con elevado riesgo y HOSPITALIZADOS y para estudio de la vigilancia epidemiologica.

LA GRIPE-EPIDEMIOLOGIA y MICROBIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA
Anualmente afecta 20-30% de la poblacion Mundial.
En ESPAÑA  la incidencia anual se aproxima a 4000 casos cada 100.000 .
Afecta a todos los grupos de edad, pero la tasa de infeccion mas elevada son los NIÑOS y la letalidad en MAYORES DE 65 años- dandose 80-100% de las muertes-
El exceso de mortalidad relacionado con la gripe en ESPAÑA  oscila entre 5-8 fallecimientos por 100.000 habitantes/año se debe principalmente a LAS COMPLICACIONES asociadas a la enfermedad y es mayor en los GRUPOS DE ALTO RIESGO.
Se presenta en forma de brotes epidemicos que tienen su origen  en las frecuentes y periodicas

VARIACIONES ANTIGENICAS DEL VIRUS.
Las epidemias anuales comienzan bruscamente en los meses frios -otoño-invierno-
Las cepas de virus de la gripe son A y o B.
Cada 15-20 añosse producen EPIDEMIAS MUNDIALES DE GRIPE-PANDEMIAS por mutaciones antigenicas del virus A.
El virus C ocasiona una infeccion respiratoria leve con frecuencia asintomatica.

MICROBIOLOGIA
El virus de la gripe o INFLUENZA pertenece a la famila ORTHOMYXOVIRIDAE .
Tiene una envoltura con una doble capa lipidica que contienen las glicoproteinas de superficie HEMAGLUTININA H y NEURAMINIDASA N  que son las responsables de la variedad antigenica del virus que da lugar a diferentes tipos y subtipos.
Existen  3 generos patogenos en humanos

• virus A
• virus B
• virus C

No existe una inmunidad cruzada entre otros tipos o subtipos de virus de la misma familia.

VACUNAS ANTIPALUDICAS-INMUNOPROFILAXIS.

.
Las vacunas para la malaria están en desarrollo  no hay actualmente ninguna completamente eficaz
HISTORIA DE LAS VACUNAS PARA LA MALARIA

• La posibilidad de una vacuna para la malaria se inicio en 1967  se inmunizo a ratones con esporozoitos atenuados por irradiación con una protección del 60%

• El concepto de una vacuna de estadio multiple  es el mas atractivo en la actualidad, con antígenos de todos los estadios del ciclo parasitario y ADYUVANTES capaces de provocar  un efecto de refuerzo.
• La vacuna del futuro debe ser una que incluya diversas cepas del parasito al fin de reducir las resistencias .
• Se están realizando ensayos con vacunas de circumsporozoito de P. FALCIPARUM unida al antígeno de superfcie de la HEPATITIS B, básicamente es que el sistema inmunológico cree anticuerpos contra la proteína circumsporozoito CSP que reviste a los esporozoitos.
• También se están ensayando vacunas de DNA que maximizan la inmunogenicidad del estadio hepático celular del parasito
• Es de espera que la secuenciación del genoma del PLASMODIUM FALCIPARUM proporcionara las bases para la formación de nuevos medicamentos y VACUNAS.

AMBAS SON VACUNAS SEGURAS  Y BIEN TOLERADAS  aunque de eficacia todavía moderada.

Cada infección malarica  presentara a nuestro organismo miles de ANTIGENOS según el estadio del parasito

QUIMIOPROFILAXIS DEL PALUDISMO-VIAJEROS A ZONAS ENDEMICAS

Las principales medidas de los viajeros que van a visitar paises tropicales  es suficiente con la toma de CLOROQUINA  dos comprimidos 250 mg una dia a la semana desde una semana antes del viaje hasta 4-6 semanas despues

Pero cuando se viaja a zonas endemicas con PLASMODIUM FALCIPARUM  resistente a la cloroquina debe añadirse  PROGUANILO  dos comprimidos de 100 mg al dia desde el inicio del viaje hasta 4-6 semanas después
Debemos saber que este CLASE DE PLASMODIUM  es potencialmente letal 70% de los casos de los aproximadamente  17 000 casos que se registran en EUROPA corresponde a esta especie.

En España se dispone de una presentancion que contiene ambos farmacos el nombre comercial es SAVARINE .
Es necesario advertir que este fármaco ha perdido eficacia en muchas áreas geográficas pero sigue siendo una buena opción en caso de embarazo.

En una encuesta realizada en España entre 910 viajeros a zonas endémicas olo el 15% realizo profilaxis antipalúdica de forma correcta

LA ELECCION DE LA QUIMIOPROFILAXIS NO ES AUTOMATICA Y DEPENDE DE UNA COMBINACION DE FACTORES

• zona geográfica  y sensibilidad parasitaria
• contraindicaciones  y tolerancia del vajero
• duración del viaje,
• edad,
• posibilidad de embarazo

ningún medicamento proporciona una PROTECCION TOTAL   y todos tienen algún efecto adverso, pero recordad que los paludismos sin quimioprofilaxis presentan mayor gravedad clínica y humoral.

DEBE ACOMPAÑARSE DE LA UTILIZACION DE REPELENTES ANTIMOSQUITOS.

Alternativamente se puede prescribir monoterapia con doxiciclina 1 comprimido de 100 mg al dia o
MEFLOQUINA-LARIAM  un comprimido de 250 mg al dia  cada semana desde una semana antes del viaje a 4-6 semanas despues de finalizado. Una vez sobrepasado el cuarto comprimido debe especiarse la toma a un comprimido cada 15 dias hasta un total de 8 comprimidos.

ESTE FARMACO SE DESACONSEJA EN EL EMBARAZO , Y EN INDIVIDUOS CON PROBLEMAS CARDIACOS, HISTORIA DE EPILEPSIA,PERSONALIDAD DEPRESIVA, o que están recibiendo además medicación antidepresiva,hipotensora,o sedante

El 10-12% de los viajeros la abandona a causa de EFECTOS SECUNDARIOS TALES COMO

• Molestias epigástricas
• nauseas,vomitos
• vértigo e inestabilidad
• raramente psicosis agudas

La resistencia a la MEFLOQUINA  SON ya elevedas  en zonas del sudeste asiático y en menor grado en AFRICA OCCIDENTAL

LA DOXICICLINA ES UNA BUENA ELECCION CUANDO EXISTEN CONTRAINDICACIONES A LA MEFLOQUNA SIEPRE QUE LOS VIAJES SEAN DE CORTA DURACION.

Otro fármaco bien tolerado  es la combinación de ATOVACUONA+PROGUANIL  tiene escasos efectos secundarios , es bastante eficaz aunque se han registrado casos aislados de resistencia

Como las pautas pueden variar en funcion del pais al que viaje es conveniente que el viajereo se ponga en contacto con los servicios de antencion al viajero para iniciar la pauta mas actualizada y recomendable.
web :http//www.who.int.
DEBE RECORDARSE QUE SE PUEDE CONTRAER PALUDISMO A PESAR DE HABER TOMADO UNA PROFILAXIS ANTIPALUDICA CORRECTA.
FARMACOS SON fundamentalmente utilizados en la quimioprofilaxis

• cloroquina---RESORCHIN---------------------------------------America central y caribe
• cloroquina+proguanil---RESORCHIN+PALUDRINE...................oriente medio india,america sur.
• mefloquina-------LARIAM--------------------------------------------africa
• atovaquona/proguanil------MALARONE......................................africa
• doxiciclina----VIBRACINA........................................................africa y zonas multirresistencia .

la profilaxis farmacologica recomendada depende de las zonas de resistencia a los antipaludicos.

LA OMS recomienda la quimioprofilaxis por paises y no por grandes zonas y a cada PAIS se informa de un riesgo I,II,III, o IV y de las medidas preventivas recomendadas

RIESGOS

• TIPO I-Prevencion de picaduras de mosquito solo
• TIPO II-Ademas se agrega quimioprofilaxis con cloroquina
• TIPO III-quimioprofilaxis con cloroquina +proguanil 
• TIPO IV-qumioprofilaxis con mefloquina,doxiciclina o atovaquona/proguanil.

NUNCA OLVIDARSE LA UTILIZACION DE MEDIDAS FISICAS PARA EVITAR LAS PICADURAS DEL MOSQUITO ANOPHELES  COMO

•  la UTLIZACION DE ROPA ADECUADA .ropa que cubra brazos,piernas a veces impregnada de permetrinas.
• USO DE MOSQUITERAS impregnadas de permetrinas,es efectiva durante meses si no se lava la mosquitera.
• LOCIONES REPELENTES. Se recomienda utilizar repelentes que contengan DEET n.dietilmetatoluamida EJEMPLO AUTAN,CUSITRIN O RELEC 20% O RELEC EXTRAFUERTE 40%
• serpentinas o vaporizadores antimosquitos 

TRATAMIENTO DEL PALUDISMO O MALARIA

El tratamiento depende de

• la situacion clinica del enfermo
• del tipo de plasmodium 
• y de las resistencias conocidas del parasito en las areas de la adquision de la enfermedad.

en las zonas endemicas el tratamiento intermitente  de niños en el primer año de vida  con antimalaricos ha reducido los episodios de paludismo y la anemia que los acompaña sin interferir con la inmunidad adquiirida.
y se decide si el tratamiento es ambulatorio o si se requiere HOSPITALIZACION.

1. MALARIA NO COMPLICADA O SIN RESISTENCIAS CONOCIDAS

CLOROQUINA nombre comercial resochin 250 mg 4-2-2-2 comprimidos a las 0-8-24-48 horas respectivamente.

1. MALARIA POR FALCIPARUM NO COMPLICADO Y VIVAX resistencia a la CLOROQUINA

• QUININA    10 mg/kg/ 8 horas durante 3-7 dias NOMBRE COMERCIAL QUININE LAFRAN  comprimidos de 500 mg , QUINIMAX Ampollas 125,250,500 mg  asociados 
• 
  
• FANSIDAR  pirimetamina+sulfadoxina 3 COMPRIMIDOS JUNTOS el ultimo dia de la quinina.  DOXICICLINA  100 mg/ 12 h/ 7 dias, CLINDAMICINA 900 mg CADA 8 horas durante 3-7 dias.

• alternativa  MEFLOQUINA-lariam  750 mg-500 mg-250 mg a las 0-8-16 horas respectivamente
• alternativa ATOVACUONA+PROGUANIL  malarone.  4 comprimidos al dias durante 3 dias
• alternativa MEFLOQUINA+ARTESUNATO-artesunat nombre comercial
• artemeter-lumefrantina-RIAMET,COARTEM

1. FALCIPARUM COMPLICADO

el tratamiento deberia hacerse en medio hospitalario debido a la potencial letalidad de la enfermedad y sus complicaciones Y DEBE HACERSE URGENTEMENTE.

• la QUININA POR VIA PARENTERAL O ENDOVENOSA  sigue siendo farmaco de eleccion, pudiendo asociarlo a DOXICICLINA O CLINDAMICINA
• Otros opciones validas y disponibles son el uso de los derivados de las ARTEMISINAS que se pueden usar asociados a MEFLOQUINA O FANSIDAR.

Para el tratamiento /profilaxis terminal en caso de vivax y ovale se usa la PRIMAQUINA NOMBRE COMERCIAL PRIMAQUINE  15 MG/DIA  durante 15 dias  UNICO FARMACO QUE ELIMINA EL PARASITO EN SU FASE DE LATENCIA HEPATICA evitando las recidivas posteriores.

DIAGNOTICO CLINICO DEL PALUDISMO O MALARIA.

Ante todo inmigrante con FIEBRE, sobre todo si su llegada es reciente < 6 meses y ante todo viajero febril se debe sospechar  de esta enfermedad.
Las personas que viven durante muchos años en zonas endemicas de paludismo adquieren cierta inmunidad a la enfermedad que se pierde progresivamente al salir de la zona normalmente en uno o dos años. Los inmigrantes recien llegados pueden presentar cuadros poco floridos y bien tolerados con febricula,mialgias y malestar general.
El periodo de incubacion es alrededor de 12 dias, pero la duracion de este periodo  varia entre 7 dias y un año. Este periodo puede ser mas largo en inmigrantes recien llegados, o los que han tomado quimioprofilaxis.
La clinica puede variar dependiendo de las

• especies del PLASMODIUM, 
• de la inmunidad del sujeto
• y de las medidas profilacticas efectuadas

Va desde un cuadro clinico de un malestar con mialgias que se parece a un SINDROME VIRAL que es el paludismo no complicado tipico de VIVAX,MALARIE,Y OVALE. estas formas de paludismo pueden permanecer en el higado durarante meses  y producir clinica meses despues de la infeccion, P malarie puede permanecer en sangre y producir clinica meses o años despues de la picadura infectante.

Hasta un cuadro de encefalopatia difusa y fallo multiorganico tipico del FALCIPARUM.

CRISIS FEBRIL PALUDICA

• Tras unas horas de malestar general, cefaleas y mialgias se inicia un periodo de escalofrios con intenso sensacion de frio que dura 15-60 minutos
• Posteriormente se inicia el periodo caliente o febril con rubefaccion facial, piel seca y elevaciones termicas  que pueden alcanzar hasta 41 ºC  y que dura de 2-6 horas.
• El tercer periodo o de lisis 2-4 HORAS de duracion, con una gran sudacion, descenso de temperatura, abatimiento y somnolencia.

En la exploracion fisica 

Puede haber HEPATO-ESPLENOMEGALIA, PALIDEZ E ICTERICIA  asi como TROMBOPENIA, ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA, LEUCOPENIA  Y una alteracion hepatica en la analitica.aumento de bilirrubina,transaminasas .

En los cuadros de PALUDISMO CEREBRAL GRAVE  con convulsiones, meningismo y alteracion de la conciencia la MORTALIDAD ES ALTA

En niños puede existir una clinica mas ambigua con malestar general, tos, vomitos y en ocasiones diarrea como unica manifestacion de la enfermedad.
Todo ello son sintomas muy inespecificos que hacen el diagnostico de paludismo dificil si no se sospecha.
POR TANTO LA SOSPECHA DE PALUDISMO SE REALIZA FUNDAMENTALMENTE POR LA PRESENCIA DE FIEBRE EN UNA PERSONA QUE HA ESTADO RECIENTEMENTE EN UNA ZONA PALUDICA.
Las mujeres embarazadas y los niños son grupos de riesgo, en el primer grupo  hay un incremento de la mortalidad maternal y neonatal, de parto prematuros y de abortos.
los niños pueden evolucionar rapidamente a cuadros de paludismo severo.
CLINICA DE PALUDISMO SEVERO

• Disminucion de la conciencia
• postracion
• distres respiratorio
• convulsiones repetidas
• colapso circulatorio
• edema de pulmon
• hemorragia anormal
• Ictericia
• Hemoglobinuria
• anemia severa
• hipoglucemia
• acidosis
• hiperlactasemia
• insuficiencia renal
• hiperparasitemia.

Este tipo de paludismo sin tratamiento siempre es MORTAL.

Las infecciones por P.FALCIPARUM  no complicado  puede transformarse en pocas horas en un cuadro de paludismo severo

DIAGNOSTICO POR EL LABORATORIO

• Gota gruesa-frotis sanguineo es un metodo rapido basico y eficaz-PERMITE RECONOCER AL MICROSCOPIO  LA ESPECIE DE PLASMODIUM Y LA INTENSIDAD DE LA PARASITACION.

• Tecnicas enzimaticas para deteccion de Ag parasitario
• PCR permite detectar cifras infimas del parasito, pero no permite un diagnostico rapido.

La serologia se utiliza para confirmar parasitemias bajas  y para estudios epidemiologicos, Es de mayor utilidad en casos de viajeros procedentes de zonas endemicas.