martes, 27 de noviembre de 2012

TUBERCULOSIS-HISTORIA NATURAL E INMUNOPATOLOGIA

El principal reservorio de M TUBERCULOSIS  es el HOMBRE ENFERMO
El bacilo se transmite  por VIA AEREA, otras vias mas raras son digestiva y por inoculacion accidental -laboratorio, autopsias-
Al toser o expectorar , los enfermos con TBC PULMONAR ACTIVA producen aerosoles contaminantes. Las gotas de secrecion en el exterior pierden una parte de su contenido acuoso  por evaporacion y dejan un nucleo con unos pocos bacilos  que son los verdaderos vehiculos de la transmision., tienen  1-2 micrometros de diametro  y se dispersan sin dificultad al quedar en suspension en el aire  siendo conducidos  por la corriente aerea hacia los lobulos pulmonares , generalmente los mas inferiores.



El bacilo es fagocitado por los MACROFAGOS ALVEOLARES  pero consigue evitar su destruccion, se multiplica en el interior de los macrofagos y esos bacilos destruyen a los macrofagos.
El macrofago infectado  secretara citocinas entre ellas TNF Y QUIMIOCINAS  especialmente del grupo Beta, que desencadenan un proceso inflamatorio  local  y con ello una respuesta inespecifica de defensa con acumulo de neutrofilos y posteriormente de nuevos macrofagos en el foco de infeccion.
Esta diriamos defensa local fracasa en la contencion del bacilo y logra diseminarse sistematicamente afectando a todos los tejidos del huesped.
Este crecimiento bacilar se coarta con UNA RESPUESTA INMUNE  basada en la formacion de linfocitos T de tipo CD4  o helper ,Linfocitos T CD8 y linfocitos B.
Los linfocitos Th1 tienen un particular interes  se acumulan alrededor de los macrofagos infectados para activarlos mediante la sintesis de  interferon y IFN-gamma SIENDO LOS INTEGRANTES MAYORITORIOS DE LOS GRANULOMAS.
Igualmente son los responsables de la hipersensibilidad retardada al desplazarse  y proliferar ante la presencia de pequeñas concentracciones de proteinas de la pared celular de M TUBERCULOSIS. igual mecanismo que la reaccion intradermica de PPD -PRUEBA DE LA TUBERCULINA. Permitiendo focalizar macrofagos y linfocitos especificos alrededor del bacilo evitando su crecimiento y diseminacion.
La activacion de los macrofagos mediante IFN-gamma desencadena una acidificacion  y un incremento de los radicales de oxigeno y de nitrogeno en el interior del fagosoma  que permite destruir un alto porcentaje de poblacion bacilar, pero hay un porcentaje restante  capaz de adaptarse a ese metabolismo  para responder a esa situacion de estres y consigue sobrevivir en estado de latencia.
EL GRANULOMA TUBERCULOSO  se caracteriza por poseer tejido necrotico caseoso en su interior , formado por una trama de fibrina  rica en acido hialuronico y colageno donde contienen bacilos extracelulares  en estado latente donde son dificiles de ser reconocidos y destruidos por los macrofagos del granuloma.


lA FORMACION DE ESTA LESION ES MUY INICIAL  y parece ser a la destruccion ocasionada por la presencia de altas concentraciones locales DE TNF y por el incremento desmesurado de la concentracion bacilar  en la fase previa a su contencion a traves de la respuesta inmune.
Con el timepo el granuloma tuberculoso adquiere otra forma particular , la formacion de celulas multinucleadas de tipo LANGHANS  a partir de la fusion de varios macrofagos
Finalmente en el 90% de los casos la pequeña poblacion bacilar del granuloma cronico acaba siendo destruida previa FIBROSIS Y REABSORCION DEL GRANULOMA   en un proceso de años de evolucion. Pero el 5-10% restante  puede desarrollar la enfermedad tuberculosa
En la TBC se desarrolla dos tipos de lesiones

  • lesion cavitada
la lesion cavitada se forma a partir del incremento de la necrosis caseosa granulomatosa en una localizacion anatomica que favorezca la reactivacion de M. TUBERCULOSIS  y una inmunodepresion local, ejemplo en el apex pulmonar debido a la alta concentracion de oxigeno.
Posteriormente debido a la sintesis de proteasas por parte de los macrofagos o los mismos bacilos se destruye el tejido fibrotico que estructura EL CASEUM y se LICUEFACTA. Este tejido licuefactado constituye un excelente caldo de cultivo para los bacilos  que se multiplican  extracelularmente a gran velocidad  induciendo la expansion acelerada del granuloma y con ello la destruccion del tejido que lo circunda.


 
 

  • lesion miliar
la  presencia de lesiones miliares se asocia a una inmunodepresion muy importante del huesped que permite una gran diseminacion del bacilo por todo el cuerpo. En mas del 50% no existe una reaccion de hipersensibilidad retardada ante la TUBERCULINA PPD .
En la TBC MILIAR  se pone de manifiesto una gran concentracion de pequeños granulomas  en diferentes tejidos del cuerpo paracecidos al MIJO, Ademas de tener un tamaño pequeño estas lesiones se caracterizan por tener poco tejido necrotico.


 

TUBERCULOSIS -TBC-CONCEPTO

Es una enfermedad infecciosa curable de forma individual y controlable en el ambito comunitario, pero que dista mucho de ser erradicada. Debido a que no se dispone de una vacuna eficaz, ni de medidas de saneamiento especificas como otras enfermedades infecciosas.
EL CONTROL DE LA TBC SE BASE
  • EN EL DIAGNOSTICO PRECOZ
  • EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO
  • PREVENCION DE NUEVOS CASOS.
son programas  muy complejos y que requieren una infraestructura  importantes para ser efectivos.
OMS estima que mas de 2000 millones de individuos estan infectados por el bacilo de la TBC y cada año aparecen 10 millones de nuevos casos, las incidencias son muy variables en continentes y paises.
Cada año mueren por TBC  mas de 3 millones de personas.
LA MAYORIA DE LOS CASOS DE TBC SE PREESENTAN EN LOS PAISES POBRES Y POCO DESARROLLADOS. El 80% de todos los casos se concentran en 22 paises.
En ESPAÑA tenemos una incidencia de 30 casos  por 100.000 habitantes, siendo uno de los peores de EUROPA
La TBC es una enfermedad muy asociada al SIDA , las alteraciones inmunologicas que acompañan a este sindrome facilitan la forma de TBC de reactivacion y la progresion rapida de infeccion a enfermedad, por tanto mientras el SIDA NO SEA CONTROLADO va a ser muy dificil controlar TBC.


 

En los ultimos años la creciente INMIGRACION  de paises en vias de desarrollo a los paises industrializados  evidendia el problema que supone esta vieja enfermedad  en aquellas areas geograficas  donde confluyen escasos recursos  socioeconomicas con programas de control poco efectivos
 
SEGUN LA POLITICA DE RECORTES DE RAJOY MUCHAS DE ESTAS PERSONAS SE HAN QUEDADO SIN COBERTURA SANITARIA Y POR TANTO SIN CONTROL MEDICO.

Se aprecian incidencias mucho mayores en los inmigrantes procedentes de estos paises  y con elevadas tasas de resistencia a los farmacos antituberculosos.
Paises con elevada incidencia de TBC  son RUSIA,CHINA,INDIA,FILIPINAS,PAKISTAN,MARRUECOS,PERU,ECUADOR,R.DOMINICANA.
Y LA MAYORIA DEL CONTINENTE AFRICANO
 

 

lunes, 26 de noviembre de 2012

PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS TBC

Los programas de prevencion y control de la TBC deben intentar evitar la infeccion, pero si se produce evitar que se produzca el paso de infeccion a enfermedad es fundamental PRIORIZAR EL DIAGNOSTICO PRECOZ DE LOS CASOS. y observar el cumplimiento terapeutico de los pacientes.


Las medidas preventivas que actuan sobre








  •  las fuentes de infeccion es decir busqueda y tratamiento de casos,
  • Sobre el reservorio del bacilo busqueda y tratamiento de los individuos infectados,busqueda y tratamiento de los bovidos enfermos
  • sobre los mecanismos de transmision-control de las personas que han tenido contacto con enfermos,aislamiento respiratorio de las fuentes de contagio,pasteurizacion de la leche de vaca destinada al consumo
  • sobre la poblacion susceptible -mejora del estado economico y social, educacion sanitaria de la poblacion y vacunacion con BCG.
QUIMIOPROFILAXIS
Es la administracion de medicacion especifica en individuos sin sintomas ni signos de enfermedad tuberculosa, lo que pretende es disminuir la infeccion de individuos expuestos al contagio -QUIMIOPROFILAXIS PRIMARIA- o evitar la enfermedad de los infectados-QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA  o tratamiento de la infeccion.
Para realizarla es necesario un medicamento seguro,bactericida ,facil de tomar ,BAJO COSTE  es decir LAS ISONIAZIDAS dosis 5 mg/kg sin sobrepasar los 300 mg al dia
la quimioprofilaxis primaria ha sido aceptada bien por la poblacion , indicada en todos los individuos que conviven de una forma intima con un paciente tuberculoso bacilifero y sobre todo en la infancia se debe mantener 3 MESES  se hace la prueba de la tuberculina si diera positiva se continua con la quimiprofilaxis como si fuera secundaria unos 6-12 MESES














OTRAS PAUTAS DE QUIMIOPROFILAXIS

  • Quimiprofilaxis primaria...................................................ISONIAZIDA- durante 2,5 meses
  • Quimioprofilasis secundaria ...........................................ISONIAZIDA durante 6 meses
                                                                            .......................RIFAMPICINA durante 4 meses
                                                                  .............................Rifampicina+ isoniacida. durante 3 meses
                                               ................................RIFAMPICINA+PIRACINAMIDA durante 2 mese

  • lesiones fibroticas e infectados HIV..............ISONIAZIDA------------------durante 9-12 meses.
  • HIV +.........................................................rifampicina+piracinamida ........durante  2meses
  • Resistencia a ISONIAZIDA......................rifampicina....................durante 4 meses
  • Multirresistentes I+R...................piracinamida+etambutol o piracinamida +oxofloxacino ..12 m
LA QUIMIOPROFILAXIS SECUNDARIA
Esta indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a la enfermedad
Los individuos infectados
VACUNACION
En el caso de TBC la unica vacuna  aceptada  es la BCG -bacilos bovinos vivos atenuados- despues de 70 años de aplicacion de esta vacuna y unos cuantos miles de millones vacunados  continua siendo discutida esta vacuna , presenta una eficacia vacunal entre 0 y 80%
La vacunacion BCG  por via intradermica produce sensibilidad cutanea a la tuberculina  y deja una cicatriz caracteristica ,

protege frente a la TBC primaria  de tipo evolutivo  y disminuye la frecuencia de complicaciones precoces tales como diseminaciones meningeas, miliares,pleuropulmonares y oseas. No afecta a la TBC posprimaria ni impide que un individuo vacunado se infecte.
La OMS recomienda vacunacion en la infancia en paises de alta prevalencia de TBC  y con escasos recursos economicos, la vacuna BCG no tiene utilida a los que ya estan infectados que son los que tienen mas riesgo de desarrollar TBC ACTIVA.





La vacuna interfiere en la interpretacion de la prueba de la TUBERCULINA.

La vacuna no influye en la situacion epidemiologica de la comunidad ya que no rompe la cadena de transmision del bacilo.
Como es una vacuna viva produce un mayor numero de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con SIDA o INMUNODEPRIMIDOS EN GENERAL.
POR TANTO POR TODAS ESTAS RAZONES EN ESPAÑA NO TIENE INDICACION ESTA VACUNA
Si estaria indicado en individuos negativos a la tuberculina que vayan a residir a paises de alta prevalencia de la enfermedad.




CLINICA DE LA ENFERMEDAD DE LYME

Las manifestaciones clinicas son muy variadas , las mas frecuentes son
  • cutaneas
  • neurologicas
  • articulares
  • cardiacas
La enfermedad cursa en diferentes fases o estadios , aunque no todos aparecen siempre, y ademas estos se pueden entremezclar

  • ESTADIO I-  fase localizada aguda sobre todo en la piel

Varios dias o semanas  tras las picadura aparece 60-80% una lesion cutanea patognomonica  EL ERITEMA MIGRATORIO  lesion eritematosa  y creciente  con caracter anular al aclararse en su centro, sus bordes estan algo elevados no es dolorosa, pero si prurito local, es diferente a la picadura local  que es rojiza y de pequeño tamaño y desaparece en pocos dias.
las garrapatas en fase de ninfa son muy pequeñas  como la cabeza de un alfiler y muchos pacientes no recuerdan una picadura previa.
EL ERITEMA MICRATORIO EM suele desaparecer  3-4 semanas incluso sin tratamiento, acompañado al eritema puede acompañar un cuadro pseudogripal con malestar general, mialgias,cefalea, adenopatias,cansancio, elevacion de transaminasas, febricula , puede haber meningismo aunque en esta fase LCR  suele ser normal,

  • ESTADIO II- fase diseminada  precoz
unas semanas o meses mas tarde aparecen MANIFESTACIONES NEUROLOGICAS  sobre todo meningitis,radiculitis, afectacion de pares craneales,
la meningitis cursa con cefalea,y un sindrome meningeo de intensidad variable, en el LCR aparece pleocitosis linfocitica-100-200 celulas /microl. con aumento de proteinas y normoglucorraquia, asi como sintesis intratecal y bandas oligoclonales de IGG en niños puede acompañar papiledema o asociarse una encefalitis.

la radiculitis  consiste en un cuadro muy doloroso de las extremidades habitualmente unilateral es facil confundirlo con una HERNIA DISCAL , los sintomas fluctuan y desaparecen en varios meses.

Los pares craneales se afectan siendo los mas frecuntes la PARALISIS FACIAL .


La manifestacion cardiologica es un bloqueo auriculo-ventricular  de grado variable , con pronostico bueno pero que a veces necesita un marcapasos transitorio
Puede aparecer una linfoadenosis benigna cutis  NODULO VIOLACEO  o ROJIZO indoloro  mas frecuente en niños y se localiza en el lobulo de la oreja o el pezon.
Tambien se han descrito PROBLEMAS OCULARES  queratitis,conjuntivitis,uveitis,





  • ESTADIO III-fase diseminada tardia
Esta fase ocurre en meses o años despues del inicio de la enfermedad, en ella aparecen ARTRITIS, manifestaciones neurologicas o cutaneas.
La artritis es monoarticular u oligoarticular  afecta a grandes articulaciones como RODILLA cursa con episodios recurrentes  de inflamacion  que duran semanas o meses-10-20% cursa de forma cronica.
 
 
 
 
 



El liquido sinovial  es inflamatorio con predominio de polinucleares , incremento moderado de proteinas y la glucosa normal, en la biopsia sinovial  no es especifica se observa  hipertrofia vellosa,depositos de fibrina e infiltracion celular  de predominio linfocitario. Ocasionalmente se pueden observar espiroquetas  mediante tinciones de plata.
Los pacientes con una HLA DR4  parecen tener una respuesta al tratamiento antibiotico y una mayor tendencia a la cronicidad.
La lesion cutanea en esta fase  ACRODERMATITIS CRONICA ATRIFICANS casi exclusiva en Europa, afecta a zonas distales de extremidades  con una infiltracion violacea y edematosa de la piel en forma de placas o nodulos con perdida de anejos cutaneos,dejando una piel fina,atrofica  y con tramado vascular prominente.

 


Las manifestaciones neurologicas en esta fase tardia  puede ser encefalomielitis a nivel del SNC  o periferico NEUROPATIA.
La encefalopatia mas frecuente en EUROPA que en USA  cursa con signos de disfuncion cerebral y cerebelosa o de la medula espinal  de evolucion cronica y progresiva con respuesta variable al tratamiento antibiotico.
El LCR  aparece pleocitosis linfocitaria moderada y producion intratecal de anticuerpos frente a la bacteria.
La RMN resonancia magnetica nuclear aparecen lesiones de sustancia blanca leucoencefalopatia que a veces desaparecen tras antibioterapia.
Las neuropatias pueden aparecer parestesias  distales  donde la electromiografia , conduccion nerviosa muestra daño axonal que pueden mejorar tras el tratamiento, y pueden acompañarse ademas de la neuropatia de acrodermatitis cronica atroficans.
Algunas pacientes a pesar del tratamiento adecuado desarrollan FATIGA GRONICA -FIBROMIALGIA,  asociada a un cuadro depresivo, con dificultad de memoria, concentracion, donde estos sintomas desaparecen en meses o años, no se aconsenja  un tratamiento antibiotico prolongado  con estos sintomas de fatiga cronica.